|
| Naam: |
|
| Adres: |
|
| Woonplaats: |
|
| Postcode: |
|
| Land: |
|
| Tel. overdag: |
|
| Tel. 's avonds: |
|
| E-mail: |
|
| Fax: |
|
| Naar welk land?: |
Spanje
Zuid-Afrika |
| Gewenst hotel of appartement in Spanje:
|
Supplementen:
Ontbijt
Half pension
Vol pension |
| Duur van uw verblijf in dagen:
|
| De data van verblijf van – tot: |
| Verblijf van
tot
|
| Gewenst reispakket in Zuid-Afrika: |
|
Autovakantie
Groepreis:
7 dagen
12 dagen |
| Hulpmiddelen:
|
|
Transport in:
Duwrolstoel
of
Elektrische rolstoel |
| Wenst u een douche/WC stoel?
Ja
Nee |
| Aantal, naam en leeftijd van de personen die met u reizen: |
| 1. Naam
Leeftijd
|
| 2. Naam
Leeftijd
|
| 3. Naam
Leeftijd
|
| 4. Naam
Leeftijd
|
| Stad van vertrek:
|
VERTROUWELIJKE GEZONDHEIDS - EN
URGENTIE INFORMATIE
|
Gelieve alle vragen volledig te beantwoorden!
|
| Geboortedatum |
Man
Vrouw
|
| Uw gewicht |
|
| Uw lengte |
|
De sterkte van mijn bovenlichaam is:
zwak
gemiddeld
goed |
| Bent u momenteel in behandeling bij enige medische specialisten? |
|
Nee
Ja Indien 'Ja', voor welke redenen: |
|
|
| Uw zorgverzekeringsinstantie en polisnummer |
|
|
| De naam en telefoon van uw arts |
|
|
| In geval van nood, wie moeten we dan bellen |
|
|
 |
U ontvangt binnen 10 dagen de bevestiging van uw boeking, faktuur en de betalingsinstructie.
|
VERGEET NIET EEN REISVERZEKERING
AF TE SLUITEN
|
| AANSPRAKELIJKHEID: |
Gelieve zorgvuldig te lezen en onderaan aan te vinken
indien u akkoord gaat met alle voorwaarden
|
Ik verklaar dat bovenstaande informatie juist, nauwkeurig en volledig is.
Ik verklaar dat ik en/of mijn medereiziger(s) (inclusief minderjarige kinderen) volledig in
staat zijn om aan deze vakantie en aan de geboekte activiteiten deel te nemen.
Ik schort hierbij alle acties, eisen en vragen op voor persoonlijke verwonding en/of schade aan eigendommen, die nadien zouden opduiken tegen Wheels on Holiday, haar werknemers,
agenten, hotels en/of resorts, veroorzaakt door gewone achteloosheid.
Deze overeenkomst zal beheerd en opgemaakt worden in overeenstemming met de wet in
Spanje. Ik begrijp dat bij eventuele annulering van mijn reis de deposit niet terugbetaald wordt.
Ik heb de gestipuleerde termen en voorwaarden gelezen, begrepen en aanvaard en erken dat
deze overeenkomst van toepassing en bindend zal zijn ten opzichte van mezelf en van mijn
medereizigers gedurende de volledige duur van mijn vakantie.
|
Ja, ik ga akkoord
|
GELIEVE HIERBOVEN VOOR AKKOORD AAN TE VINKEN EN HIERONDER OP 'VERZEND' TE KLIKKEN
|
| |
|
|
| |
|
